Yleinen kipuun liitetty uskomus on, että kivulla ja fyysisellä vammalla on vahva, vastaavuussuhteessa kulkeva yhteys. Tämä todennäköisesti johtuu siitä, että kokemukset tyypillisesti viittaavat suurempien vammojen aiheuttavan enemmän kipua.

Jos tarkastelemme kipua laajemmalta näkökulmalta, voimme huomata kuinka moninainen, yksilökohtainen ja epäjohdonmukainen kipu oikeasti on.

Kipu saattaa olla hyvinkin vaihtelevaa henkilöstä, tilanteesta sekä ympäristöstä riippuen, ja ihmisten reaktio kipua kohtaan vaikuttaa olennaisesti siihen kuinka kivun kanssa tullaan toimeen. Tässä on ensisijaisen tärkeässä roolissa kivulle annettu merkitys, eli mitä henkilö uskoo kivun tarkoittavan ja kuinka hän ajattelee, että kivun kanssa tulisi toimia.

Tämän perusteella voimme todeta, että kipu ei ole pelkkä tunne, vaan kokemus, johon vaikuttavat useammat tekijät kuin ainoastaan kudosvaurio.

Kipu ≠ vaurio

On hyvä ymmärtää, että vaikka kivun taustalla saattaa olla enemmän tai vähemmän varsinaiseen kipukokemukseen vaikuttava kudosvaurio, itse vaurio ei kokonaan selitä kuinka koemme kivun.

Aikaisemmin terveydenhuollon parissa suositun biomedikaalisen mallin perusteella kipu selitetään sillä, että isompi vamma aiheuttaisi merkittävämmän hermopäätteiden, nosiseptorien aktivaation, kunnes vaurioalue parantuu ja kipu helpottaa.

Tämän mallin merkittävin kompastuskivi on ollut useiden tutkimusten kautta todetut epäjohdonmukaisuudet kivun ja rakenteellisten poikkeamien (kudosvaurio, epäsymmetriset rakenteet tms) välillä. Nykyisen tutkimusnäytön perusteella emme siis pysty suoraan selittämään henkilön kipua, vain vertaamalla sitä erinäisiin rakenteisiin, toiveena löytää 1:1 suhdetta niiden väliltä.

Kivun asiayhteys

Kipuun ja sen kokemiseen vaikuttaa merkittävästi asiayhteys, jossa kipu ensimmäiseksi ilmenee ja kuinka sen kanssa tulemme toimeen.

Kivun voimakkuuteen vaikuttavat muun muassa mitä uskomme sen syntyyn liittyvän, mitä odotuksia liitämme kipuun, ja millä tavalla kipu vaikuttaa arkeemme ja toimintaamme.

Henkilöt, joilla on optimistisia ajatuksia kivusta, kuten että kipu ei ole haitallista ja se helpottaa itsestään, pärjäävät kivun kanssa todennäköisesti paremmin.
Tämän voi myös kääntää toisinpäin ajatellen, että henkilö joka ajattelee kivusta pääosin negatiivisesti ja pelkää sitä, ei tunne pärjäävänsä kivun kanssa ja kokee enemmän avuttomuutta.

Kaksi tunnetuinta ääripäätä, siitä kuinka asiayhteys on merkittävässä roolissa kipukokemuksessa, ovat alla mainitut tapaustutkimukset:

‘’29-vuotias rakentaja saapui ensiapuun, koska tämä oli hypännyt 15 cm pituisen naulan päälle. Koska pienikin naulan liike oli kivulias, hänet rauhoitettiin vahvoilla lääkeaineilla. Tämän jälkeen naula vedettiin pois. Kun kenkä poistettiin, näytti tapahtuneen ihmeellinen parannus. Siitä huolimatta, että naula oli lävistänyt metallisen varvassuojan, oli naula kuitenkin mennyt varpaiden välistä. Jalkaterä oli täysin kunnossa.’’

FISHER JP, HASSAN DT, O’CONNOR N, BMJ 1995; 310:70.

‘’Sotilailla esiintyi mittavia vaurioita, he olivat kuitenkin henkisesti selkeitä eivätkä shokissa. Monet sotilaista eivät olleet saaneet yhtään morfiinia ja kuitenkin alle neljäsosa sanoi kysyttäessä etteivät kokeneet kipua niin voimakkaana, että asialle pitäisi jotain tehdä’’

Beecher HK. RELATIONSHIP OF SIGNIFICANCE OF WOUND TO PAIN EXPERIENCED. JAMA. 1956;161(17):1609–1613.

Nämä tapaukset osoittavat, että ihmisten kipukokemusta muovaavat ja mukauttavat useat eri tekijät. Kipu on aina yksilökohtainen ja ainutlaatuinen ilmiö eri henkilölle eri hetkinä. Tämä tarkoittaa sitä, että sama vaurio voi aiheuttaa hyvinkin erilaisen kivun tilanteesta riippuen.
Paperihaava sormenpäässä saattaa tuntua paljon kivuliaammalta ja häiritä enemmän viulistia kuin vaikka jääkiekon pelaajaa. Molemmilla on yhtä suuri ns. vamma, mutta jos henkilö kokee sen merkittävämmäksi, ja omaa toimintaa haittaavaksi, niin aivomme mukauttavat kivun sen mukaiseksi.

Kipu hoitokriteerinä

Kivun hoitamiseksi on varmasti yhtä paljon menetelmiä kuin on potilaitakin. Paneutumatta sen enempää eri hoitomuotojen toimivuuteen yritän luoda jonkinlaisen kuvan siitä kuinka monet asiat vaikuttavat kivunhoitoon, ja miksi emme saisi tehdä asiasta äkillisiä johtopäätöksiä.

Usein ammattilaiset ja potilaat luovat itse virhepäätelmiä hoidon perusteella. Tyypillinen virhepäätelmä on ’’Tämän jälkeen, siispä tämän vuoksi’’ -virhepäätelmä (latin. Post hoc ergo propter hoc), jonka oletetaan selittävän syy-seuraussuhdetta tiettyjen tekijöiden väliltä.

A AIHEUTTI B:N KOSKA B TAPAHTUI A:N JÄLKEEN.

Esimerkki:

Ammattilainen sanoo potilaalle, että tämän selkäkipu johtuu SI-nivelen virheasennosta ja potilas uskoo ammattilaista tämän auktoriteetin vuoksi. Tämän jälkeen ammattilainen suorittaa nivelen manipulaation, jotta se saataisiin takaisin paikoilleen. Manipulaation jälkeen potilas kokee kivun lieventyneen.

Tarkoittaako esimerkissä tapahtunut lopputulos eli kivun lieveneminen, että SI-nivel oli itseasiassa virheasennossa ja aiheutti kipua ja manipulaatio korjasi asennon? Lyhyesti sanottuna: Ei.

Jotkut saattavat ajatella, että eihän asialla ole mitään väliä jos lopputulos on positiivinen (tässä kontekstissa kipu lievenee). Jos kuitenkin terveydenhuollon ammattilaisina tuemme tai pahimmassa tapauksessa luomme epärealistisia syy-seuraussuhteita potilaiden mieleen, saatamme samalla kasvattaa kyvyttömyyden tunnetta ja luoda riippuvuutta hoidolle.

Hoidon lopputulokseen vaikuttavat lukuisat eri asiat heti vastaanotolle saapumisesta lähtökättelyyn asti. Tämän vuoksi on vaikeaa määritellä mikä on hoitomenetelmän varsinainen vaikutusmekanismi ja siksi eri hoitoja pyritään testaamaan verrattuna lumehoitoihin (plasebo).

Lumevaikutus on merkittävässä osassa mitä tahansa hoitoa, oli kyseessä sitten manuaalisesti suoritettava hoito, kirurginen tai vaikka lääkkeellinen hoitomenetelmä.

Lumevaikutuksen vaikuttavuutta voidaan havainnollistaa tarkastelemalla suosittuja kirurgisia operaatioita, joita on lähivuosina verrattu lumekirurgiaan, ja lopputuloksena on huomattu etteivät kaikki leikkaukset olekaan niin tehokkaita kuin aikaisemmin oletettiin.

Alla on lyhyesti lopputulos vuoden 2018 tutkimuksesta, joka tarkasteli olkapään avarrusleikkauksen, lumekirurgian sekä hoidottoman ryhmän eroa.

’’Kirurgisissa ryhmissä todettiin parempia tuloksia olkakivun ja toiminnan suhteen verrattuna hoidottomaan ryhmään, mutta tämä ero ei ollut kliinisesti merkittävä. Lisäksi kirurginen avarrusleikkaus ei näyttänyt tarjoavan lisäetua artroskopiaan (lumekirurgia) verrattuna. Ero leikkausryhmien ja hoidottoman ryhmän välillä saattaa johtua esimerkiksi lumevaikutuksesta tai leikkauksen jälkeisestä fysioterapiasta.’’

Beard DJ, Rees JL, Cook JA, et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. Lancet. 2018;391(10118):329‐338.

Tämänkaltaisten tärkeiden löydösten vuoksi lumevaikutusten merkitystä ei saa aliarvioida ja toivottavasti jatkossa tutkijat vertaavat yhä useampia hoitomenetelmiä lumehoitoihin, jotta saamme tarkemman kuvan hoidon varsinaisesta tehosta. Tämän vuoksi terveydenhuollon ammattilaisten täytyy myös pysyä ajan tasalla tutkimusnäytön suhteen, jotta potilaat eivät maksa ainoastaan lumehoidosta vaan saavat oikeasti tehokasta hoitoa.

Kipu on aina totta

Vaikka pyrin kirjoituksessani tuomaan esille ettei kipuun aina liity selkeää yksittäistä tekijää, ei se tarkoita kivun olevan ”pään sisällä”. Kipukokemus on aina yksilökohtainen, eikä kukaan toinen voi sanoa millaista kyseisen henkilön kipu on saati vähätellä hänen kokemaa kipua.

Kipua voidaan havainnollistaa ämpäri-vertauskuvan avulla.
Ajattele, että ämpäri on yksilökohtainen toleranssi eli sietokyky erilaisille ärsykkeille. Ärsykkeitä voivat olla mm. stressi, uskomukset, uni ja unenlaatu sekä kuormitus. Tietyissä elämäntilanteissa nämä ärsykkeet saattavat olla huomattavasti voimakkaampia, jolloin oma toleranssi ylittyy ja henkilö saattaa herkistyä kivulle.

Kipua ei kannata yhdistää ’’satuttamiseen’’ tai ’’kärsimiseen’’ vaan ajatella enemmänkin suojelevana merkkinä siitä, että henkilö saattaa tarvita muutosta nykyisessä toiminnassaan. Liikkeen aikainen kipu saattaakin johtua siitä, että suoritettava liike ylittää henkilön sen hetkisen sietokyvyn, eikä sitä, että kipu merkitsee kehittyvää vauriota liikkeen jatkuessa.

Keskeiset asiat:
1. Kivun ja kudosvaurion välillä ei ole selkeää vastaavuussuhdetta.
2. Asiayhteys, uskomukset sekä aikaisemmat kokemukset vaikuttavat huomattavasti kipuun.
3. Kipu on yksilökohtainen kokemus, jota ei voida verrata toisen kokemaan kipuun.
4. Terveydenhuollon ammattilaisten tulisi olla varovaisia vastaanottotyössä, jotta potilaat eivät luo riippuvuutta hoidolle tai avuttomuutta kivun kanssa.